ΒΑΣΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΟΣΟΥ COVID-19 ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ (14/04/2020)

Παναγιώτης Γιάλλουρος1, Μαρία Κολιού2, Ζωή Πανά3, Γεώργιος Πετρίκκος4

1Καθηγητής Παιδιατρικής-Παιδοπνευμονολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κύπρου 2Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Λοιμωξιολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κύπρου 3Λέκτορας Παιδιατρικής-Λοιμωξιολογίας, Ιατρική Σχολή, Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο 4Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμωξιολογίας, Ιατρική Σχολή, Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο

Περίληψη

Σε πρόσφατη ανασκόπηση [Ludvigsson 2020] 45 δημοσιευμένων επιστημονικών δημοσιεύσεων από την 1η Ιανουαρίου έως 19η Μαρτίου 2020, φαίνεται ότι τα παιδιά αποτελούν το 1-5% των διαγνωσμένων περιπτώσεων COVID-19, συχνά εμφανίζουν ηπιότερη νόσο από τους ενήλικες, ενώ οι θάνατοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι. Η κλινική προβολή κατά τη διάγνωση είναι παρόμοια με τους ενήλικες, με πυρετό και αναπνευστικά συμπτώματα, αλλά λιγότερα παιδιά αναπτύσσουν σοβαρή πνευμονία. Πολλά παιδιά μπορεί να είναι και ασυμπτωματικά κατά τη διάρκεια της COVID-19 λοίμωξης ιδιαίτερα στις ηλικίες 1-15 ετών [Dong 2020, Lu 2020]. Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής είναι λιγότεροι συχνοί στα παιδιά, ενώ η λεμφοπενία είναι σπάνια. Τα νεογνά μπορεί να αναπτύξουν συμπτωματική νόσο COVID-19, αλλά οι ενδείξεις για κάθετη μετάδοση ενδομήτρια είναι σπάνιες.

Συνιστάται αρχικά η εξ αποστάσεως αξιολόγηση, κατά προτίμηση μέσω βιντεοκλήσης, και εάν δεν είναι δυνατόν μέσω τηλεφώνου. Να θυμόμαστε ότι τα συμπτώματα μπορεί χειροτερεύουν μετά την 5 μέρα έως και τη 2η εβδομάδα.

– Όλες οι άλλες παθολογίες τους αναπνευστικού και λοιμώξεις του αναπνευστικού στην παιδιατρική ηλικία (έξαρση βρογχικού άσθματος, ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού, βρογχιολίτιδα, βακτηριακή πνευμονία της κοινότητας κλπ) εξακολουθούν να συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της πανδημίας.

Στα παιδιά υπάρχει σοβαρός κίνδυνος να μην διαγνώσουμε έγκαιρα τη λοίμωξη COVID-19 και να μην πάρουμε τις απαιτούμενες προφυλάξεις εφόσον υπάρχουν αναφορές ότι μόνο 40-50% των παιδιών παρουσιάζονται με εμπύρετο, βήχα. Συνήθως παρουσιάζονται με ήπια συμπτώματα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Κίνδυνος να μην διαγνώσουμε croup, βακτηριακή πνευμονία, σήψη, βρογχιολίτιδα κλπ.

Συχνότητα Νόσου στα Παιδιά

Στη μεγαλύτερη Κινεζική σειρά ασθενών που δημοσιεύτηκε μέχρι σήμερα, 2% από τα 44,672 επιβεβαιωμένα περιστατικά με COVID-19 ήταν παιδιά ηλικίας 0-19 χρόνων. Από αυτά 0.9% ήταν κάτω των 10 χρόνων. Ιταλική σειρά που δημοσιεύτηκε στις 18 Μαρτίου 2020, κατέγραψε μόνο 1.2% από τα 22,512 περιστατικά με COVID-19 ήταν παιδιά και καθόλου θανάτους. Από τις 4,226 περιπτώσεις COVID-19 στις ΗΠΑ μέχρι τις 16 Μαρτίου 2020, 5% ήταν παιδιά. Τα παιδιά αποτελούν λιγότερο από 1% όλων ενδο-νοσοκομειακών περιστατικών στις ΗΠΑ. Η περίοδος επώασης στα παιδιά είναι συνήθως 2 έως 10 ημέρες [Ludvigsson 2020].

Κλινικές Εκδηλώσεις & Επιπλοκές

Τα συμπτώματα στα παιδιά είναι χαρακτηριστικά λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος και περιλαμβάνουν πυρετό, βήχα, πονόλαιμο, φταρμό, μυαλγίες και κακουχία. Σε μερικά παιδιά μπορεί να υπάρχει συριγμός στην αναπνοή. Η μυοκαρδίτιδα είναι επίσης μια γνωστή επιπλοκή της COVID-19 που μπορεί να προκαλέσει αξιοσημείωτη νοσηρότητα. Σε ποσοστό 16% των παιδιών με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19 δεν παρατηρήθηκαν συμπτώματα λοίμωξης ή ακτινολογικά ευρήματα πνευμονίας [Lu 2020].

Πυρετός

Λιγότερο συχνός στα παιδιά, εμφανίζεται σε 41% έως 76% των περιπτώσεων [Ludvigsson 2020, Lu 2020, Xia 2020]. Σε μελέτη από τη Wuhan σε 171 παιδιά με επιβεβαιωμένη νόσο τα 41.5% των περιστατικών είχαν θερμοκρασία τουλάχιστον πάνω από 37.5 C0 [Lu 2020]. Από αυτά, 32.1% των παιδιών είχαν πυρετό πάνω από 38 C0 και τα περισσότερα από αυτά είχαν 38.1-39.0 C0. Άλλες μελέτες αναφέρουν ότι πυρετός στα παιδιά συνήθως είναι κάτω από 39 C0. Αρκετά παιδιά μπορεί να μην παρουσιάζουν πυρετό ή να έχουν σύντομη και γρήγορη υποχώρηση του πυρετού [Cai 2020, Chen 2020]. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν ρίγος. Η πορεία του πυρετού δεν είναι πλήρως κατανοητή ακόμα, αλλά μπορεί να είναι παρατεταμένη και διαλείπουσα.

Βήχας & Πονόλαιμος

Ο βήχας είναι λιγότερο συχνός (48.5%) στα παιδιά από ότι στους ενήλικες, ενώ εξίσου συχνή (46.2%) είναι η ερυθρότητα του φάρυγγα [Lu 2020]. Σε παιδιά που νοσηλεύτηκαν με

λοίμωξη COVID-19, ο βήχας είναι πιο συχνός και αναφέρεται στο 65% των περιπτώσεων [Xia 2020]. Ο βήχας είναι συνήθως ξηρός.

Άλλα Συμπτώματα

Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν τη διάρροια (9-15%), κόπωση (5-8%), ρινόρροια (8-15%) και εμετούς (6.4%). Υποξία (SaO2<92%) αναφέρθηκε σε 2.3% των παιδιών με επιβεβαιωμένη νόσο. Σημαντικό ποσοστό παιδιών που εισάγονται στο νοσοκομείο έχουν ταχύπνοια (10-29%) και ταχυκαρδία ή αρρυθμία (5-42%) [Lu 2020, Xia 2020].

Βαρύτητα Νόσου

· Ασυμπτωματική νόσος

· Ήπια νόσος: βήχας, καταρροή, πονόλαιμος, χωρίς δυσκολία στην αναπνοή ή

ανάγκες για συμπληρωματικό οξυγόνο

· Μέτρια νόσος: ταχύπνοια*, δύσπνοια ή υποξία (SaO2≤93%) με ανάγκες σε

συμπληρωματικό οξυγόνο

· Σοβαρή νόσος: αναπνευστική ανεπάρκεια που απαιτεί μη επεμβατικό αερισμό με

θετική πίεση ή διασωλήνωση και επεμβατικό αερισμό

*Ορισμός ταχύπνοιας ανά ηλικία

<1 έτους → RR > 50/min 1-2 ετών → RR > 40/min

3-4 ετών → RR > 35/min

4-9 ετών → RR > 30/min

> 10 ετών → RR >20/min

Στη μεγαλύτερη δημοσιευμένη σειρά παιδιατρικών ασθενών μέχρι σήμερα από την Κίνα, πάνω από 90% των περιπτώσεων είχαν ασυμπτωματική, ήπια ή μέτριας βαρύτητας μορφή της νόσου COVID-19. Σοβαρή νόσο είχαν 5.2% των περιπτώσεων ενώ 0.6% ήταν σε κρίσιμη κατάσταση [Dong 2020]. Κρίσιμη κατάσταση χαρακτηρίζεται η αναπνευστική ανεπάρκεια με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, καταπληξία (shock) και σημεία πολύ-οργανικής ανεπάρκειας όπως εγκεφαλοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια ή μυοκαρδιακή βλάβη, διαταραχές της πήξης και οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Η συχνότητα σοβαρής και κρίσιμης μορφής της νόσου ήταν σε παιδιά <1 έτους 10.6%, 1-5 ετών 7.3%, 6-10 ετών 4.2%, 11-15 ετών 4.1% και 16-17 ετών 3.0% [Dong 2020]. Περίπου τα μισά παιδιά με κρίσιμη μορφή της νόσου ήταν κάτω του ενός έτους. Σε μια από τις πρώτες σειρές παιδιατρικών ασθενών από τις ΗΠΑ σε 123 παιδιά με COVID-19, 1.6-2.5% χρειάστηκαν ενδο-νοσοκομειακή νοσηλεία [Ludvigsson 2020, Sun 2020]. Σε σειρά 171 παιδιών από την Κίνα 1.7% χρειάστηκαν υποστήριξη σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Lu 2020]. Η συν-λοίμωξη με άλλους λοιμώδεις παράγοντες του αναπνευστικού συστήματος είναι πιο συχνή στα παιδιά και αναφέρεται στο 40% των περιπτώσεων [Xia 2020].

Εργαστηριακά Ευρήματα

Τα δεδομένα για τα εργαστηριακά ευρήματα σε παιδιά με λοίμωξη COVID-19 είναι λίγα. Σε μελέτη η οποία συνόψισε ευρήματα από 12 διαφορετικές αναφορές σε 66 παιδιά καταγράφεται ότι 69.2% των παιδιών είχαν φυσιολογικό αριθμό λευκοκυττάρων, ενώ η ουδετεροφιλία (5-10%), η ουδετεροπενία (6-20%) και η λεμφοπενία (3.0%) ήταν σπάνιες. Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη και η προκαλσιτονίνη ήταν σε αυξημένες σε 13.6% και 10.6% των περιπτώσεων. Σε παιδιά που νοσηλεύτηκαν με λοίμωξη COVID-19 η προκαλσιτονίνη ήταν αυξημένη στο 80% των περιπτώσεων, σε αντίθεση με αναφορές στους ενήλικες [Xia 2020]. Σε άλλη μελέτη η λεμφοπενία (<1.2×109 per liter) σε παιδιατρικούς ασθενείς ήταν 3.5% [Lu 2020].

Αξονική Τομογραφία Πνευμόνων

Σε σειρά 171 παιδιών από την Κίνα αναφέρθηκαν ευρήματα θολής υάλου (ground glass) στο 33% των διαγνωσμένων περιπτώσεων [Lu 2020]. Ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες τμηματικές διηθήσεις εντοπίστηκαν στο 18.7% και 12.3%, των παιδιών αντίστοιχα. Σε 12 παιδιά (7%) υπήρχαν ακτινολογικά ευρήματα πνευμονίας χωρίς κλινικά συμπτώματα λοίμωξης. Συνολικά, 15.8% των παιδιών δεν είχαν συμπτώματα λοίμωξης ή ακτινολογικά ευρήματα πνευμονίας. Κλινική διάγνωση πνευμονίας τέθηκε στο 65% των παιδιών.

Σε άλλες μικρότερες μελέτες σε παιδιά που νοσηλεύτηκαν με λοίμωξη COVID-19 καταγράφονται διηθήσεις θολής υάλου, και ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες τμηματικές διηθήσεις με σημείο άλου (halo sign) σε 60% έως 80% των παιδιών σε αντίθεση με αναφορές στους ενήλικες [Xia 2020].

Νεογνά με COVID-19

Μέχρι τις 20 Φεβρουαρίου 2020 στην Κίνα σε σύνολο 80.000 περιστατικών COVID-19 είχαν αναφερθεί 3 περιπτώσεις σε νεογνά [Ludvigsson 2020]. Το πρώτο νεογνό είχε πυρετό και βήχα για τρεις μέρες, το δεύτερο καταρροή και εμετούς για μία εβδομάδα και το τρίτο αναπνευστική δυσχέρεια αλλά χωρίς πυρετό.

Σε ανασκόπηση 5 δημοσιεύσεων από την Κίνα, αναφέρθηκαν 38 έγκυες με COVID-19 και τα 39 νεογέννητα τους. Από τα 39 νεογέννητα, τα 30 ελέγχθηκαν για COVID-19 και όλα ήταν αρνητικά. Καμία από τις έγκυες μητέρες δεν ανέπτυξε πνευμονία ή πέθανε. Ο ΠΟΥ ανασκόπησε 149 έγκυες γυναίκες και συμπέρανε ότι η εγκυμοσύνη δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για σοβαρή μορφή COVID-19. Παρά ταύτα, λοίμωξη με COVID-19 μπορεί να έχει δυσμενείς επιδράσεις στο έμβρυο με εμφάνιση εμβρυικής δυσχέρειας, πρόωρου τοκετού και αναπνευστικής δυσχέρειας [Ludvigsson 2020].

Αντιμετώπιση παιδιού με COVID-19

Εκτίμηση της Βαρύτητας Νόσου COVID-19

Πρέπει να γίνεται να γίνεται καθημερινά εκτίμηση βαρύτητας της νόσου του παιδιού με COVID-19 σε ήπια-μέτρια-σοβαρή (ως άνω) κυρίως με βάση τα κλινικά και όχι τα ακτινολογικά ευρήματα, διότι φαίνεται ότι και τα παιδιά με ήπια νόσο έχουν ακτινογραφικές αλλοιώσεις κατά τη COVID-19.

Εργαστηριακός Έλεγχος

Περιλαμβάνει ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας: γενική αίματος (εκτίμηση λεμφοπενίας), CRP (ή και προκαλσιτονίνη), τρανσαμινάσες ορού, φερριτίνη, τροπονίνη και παράγοντες πήξης. Πιο ειδικές εξετάσεις και απεικονιστικός έλεγχος (Α/α θώρακα, CT πνευμόνων) μπορούν να ζητηθούν κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού.

Αξιολόγηση Κινδύνου για Σοβαρή Νόσο

Θα πρέπει να συνεκτιμώνται η βαρύτητα της κλινικής εικόνας και τυχόν παρουσία παραγόντων κινδύνου για σοβαρή νόσο και να γίνεται ανάλυση των κινδύνων και του οφέλους από τη χορήγηση φαρμάκων σε παιδιά με COVID-19. Τα σημερινά δεδομένα

συνεχίζουν να δείχνουν ότι η σοβαρή νόσος είναι σπάνια στα παιδιά και δεν είναι ακόμη σαφές ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με σοβαρή νόσο στην παιδική ηλικία.

Πιθανοί Παράγοντες Κινδύνου

• παιδιά με χρόνια πνευμονοπάθεια

• παιδιά με συγγενή καρδιοπάθεια και σημαντικού βαθμού αιμοδυναμική επιβάρυνση

• βρέφη <3 μηνών (σημειώνεται ότι δεν υπάρχει ομοφωνία και πιθανολογείται ότι τα

αυξημένα ποσοστά νοσηλείας δεν σχετίζονται απαραίτητα με βαρύτερη κλινική εικόνα)

• παιδιά με ΣΔ τύπου 1 (σημειώνεται ότι αν και ο ΣΔ αποτελεί ομάδα υψηλού κινδύνου για

τους ενήλικες αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι ισχύει και για τα παιδιά)

• ογκολογικοί ασθενείς υπό χημειοθεραπεία, μετά από ΜΜΟ ή μεταμόσχευση συμπαγών

οργάνων **

** Ορισμός εξαιρετικά ανοσοκατεσταλμένα: – Αλλογενής HSCT <100 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση ή ALC <100 / mm3 ή με σοβαρή GVHD – ALL / AML κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας εφόδου ή υποτροπιάζουσας / ανθεκτικής ALL / AML με ALC <100 / mm3 – Πρόσφατη θεραπεία για Τ-λεμφοκύτταρα: χορήγηση ATG κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 90 ημερών ή με alemtuzumab τους προηγούμενους 6 μήνες – HIV λοίμωξη με αριθμό CD4 <200 / mm3 – SCID – Μετά τη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων υπό ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Προτεινόμενη θεραπεία βάσει βαρύτητας νόσου

Σοβαρότητα νόσου

Ήπια Δεν χρειάζεται θεραπεία

Μέτρια Εξατομίκευση και συζήτηση για χορήγηση Hydroxychloroquine ή >=18 ετών: προτιμητέα η ένταξη του ασθενή στην κλινική μελέτη του Remdesivir εφόσον πληροί τα κριτήρια

Σοβαρή Προτείνεται το Remdesivir (<18 ετών αίτηση για compassionate use, >=18 ετών: προτιμητέα η ένταξη του ασθενή στην κλινική μελέτη του Remdesivir εφόσον πληροί τα κριτήρια) Κατά τη διάρκεια αναμονής του φαρμάκου Remdesivir, έναρξη θεραπείας με Hydroxychloroquine Εναλλακτική θεραπεία: Hydroxychloroquine Εκτενής συζήτηση για την προσθήκη Tocilizumab εάν υπάρχει απόδειξη για cytokine storm (CRS)

ΥΠΟΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ:

Ι. Κατά την νοσηλεία του ασθενούς θα πρέπει να παρακολουθούνται η φερριτίνη, τα αιμοπετάλια, η IL-6 (αν είναι δυνατόν), η ALT ή AST, CRP, Ασθενείς με cytokine release storm (CRS) έχουν συχνά κυτταροπενίες ή αυξημένη φερριτίνη, ALT ή AST

ΙΙ. Πριν τη χορήγηση Hydroxychloroquine να ελέγχεται για ένδεια G6PD

ΙΙΙ. Θα πρέπει να σημειωθεί, ότι για κανένα από τα παραπάνω φάρμακα δεν έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητά τους στη νόσο COVID-19 (ειδικά στην παιδική ηλικία). Οι ασθενείς που λαμβάνουν κάποιο από αυτά τα φάρμακα θα πρέπει να συμμετέχουν με συγκατάθεση των γονέων/κηδεμόνων κατόπιν ενημέρωσης των γονέων ή νόμιμων κηδεμόνων για τις πιθανές ανεπιθύμητες παρενέργειες χορήγηση των προτεινόμενων φαρμάκων. Επιπλέον, οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιϊκή θεραπεία θα πρέπει να καταγράφονται σε εθνικό αρχείο και, εάν είναι δυνατό, να λαμβάνουν μέρος σε μελέτη.

ΙV. To φάρμακο Lopinavir/Ritonavir επιλέγεται σε περιπτώσεις αδυναμίας χορήγησης υδροξυχλωροκίνης, επίσης η συγχορήγηση αζιθρομυκίνης με υδροξυχλωροκίνη θα πρέπει κατά το δυνατό να αποφεύγεται λόγω αυξημένου κινδύνου παράτασης QT και καρδιακών αρρυθμιών

IV. Σε κάποιες περιπτώσεις μέτριας βαρύτητας νόσησης, εφόσον κριθεί σκόπιμο από τον θεράποντα ιατρό, ληφθούν όλες οι παράμετροι συστηματικής παρακολούθησης του ασθενή και κατόπιν ενημέρωσης των γονέων ή νόμιμων κηδεμόνων για τις πιθανές ανεπιθύμητες παρενέργειες δύναται η αγωγή να χορηγείται και κατ’ οίκον (ή ως θεραπεία συνέχισης).

Συμπληρωματικές Συστάσεις Θεραπείας στα παιδιά

• Η πιθανότητα συν-λοίμωξης COVID-19 με άλλους ιούς στα παιδιά είναι έως και 40% (Xia 2020). Για παιδιά με μέτρια νόσο στην οποία απομονώνεται και άλλος ιός και είναι πιο πιθανό ο ιός αυτός να εξηγήσει τα συμπτώματα της νόσου (π.χ. RSV, γρίπη, human metapneumovirus), τότε ίσως να είναι λογικό να μην χορηγηθεί ειδική θεραπεία κατά του COVID-19.

• Η σοβαρότητα της νόσου και οι παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσηση θα πρέπει να επανεξετάζεται καθ όλη τη διάρκεια της κλινικής πορείας καθώς τα συμπτώματα μπορεί να αλλάζουν. Η εμπειρία στους ενήλικες δείχνει ότι μερικοί ασθενείς έχουν μια ήπια πορεία αρχικά και έπειτα ανάπτυξη σοβαρής νόσου 7-10 ημέρες μετά την αρχική διάγνωση.

• Εκτός από τις παραπάνω θεραπείες, εάν είναι εφικτό να μειωθεί κατά τη διάρκεια της λοίμωξης η περαιτέρω ανοσοκατασταλτική αγωγή που χορηγείται για άλλη αιτία πχ για κάποιο χρόνιο νόσημα.

Συμπληρωματικές Θεραπείες

Στεροειδή: Υπάρχουν δεδομένα από το SARS και το MERS ότι τα κορτικοστεροειδή μπορούν να παρατείνουν ή να επιδεινώσουν τη νόσο και θα πρέπει να αποφεύγονται όταν είναι δυνατόν, εκτός εάν απαιτείται για άλλες ενδείξεις, όπως επινεφριδιακή ανεπάρκεια, σήψη ή ARDS (WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4).

IVIG: Επειδή πρόκειται για νέο ιό, η ενδοφλέβια γ σφαιρίνη ( IVIG) δεν είναι δυνατόν να περιέχει ειδικά COVID-19 αντισώματα. Η IVIG θα συνεχίσει να χορηγείται σε ασθενείς με υπογαμμασφαιριναιμία σύμφωνα με τη συνήθη κλινική πρακτική.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ): Λόγω του δυνητικού κινδύνου αύξησης των υποδοχέων ACE2 με τη χρήση ιβουπροφαίνης, η παρακεταμόλη προτιμάται σε ασθενείς με COVID-19 (Fang, et al., Lancet Mar 2020).

Λεπτομερείς πληροφορίες για φάρμακα που προτείνονται για COVID-19 στα παιδιά

Φαρμακευτική ουσία Μηχανισμός Δράσης Ανεπιθύμητες ενέργειες Δόση Διαθεσιμότητα

Remdesivir Νέο νουκλεοτιδικό ανάλογο που αναστέλλει την σύνθεση RNA Δεν είναι καλά προσδιορισμένες Η κλινική μελέτη χορήγησης του φαρμάκου κατά την επιδημία του Ebola κατέγραψε ένα επεισόδιο υπότασης το οποίο όμως μπορεί να μην σχετίζονταν με το φάρμακο (Mulangu, et al. NEJM 2019) Παιδιά <40 kg: 5mg/kg/dose IV loading dose x 1 την ημέρα 1, και έπειτα θεραπεία συντήρησης 2.5 mg/kg/dose IV q24h Διάρκεια: το σύνολο 10 ημέρες (Mulangu, et al. NEJM 2019) Ενήλικες: 200 mg IV δόση εφόδουx 1 ημέρα 1, και έπειτα θεραπεία συντήρησης 100 mg IV q24h Για παιδιά <18 είναι διαθέσιμο με compassionate use όταν έχουν επιβεβαιωμένη σοβαρή νόσηση με COVID-19 Για ασθενείς >= 18 ετών μπορούν να συμμετέχουν στην κλινική μελέτη εφόσον πληρούν τα κριτήρια ένταξης που είναι • Εργαστηριακά επιβεβαιωμένο COVID-19 <72 hours πριν τη τυχαιοποίηση και παρουσιάζοντας ένα από τα ακόλουθα • Ακτινογραφικές αλλοιώσεις • Κλινική αξιολόγηση πνευμονίας και/ή SpO2 ≤94% • Ανάγκη χορήγησης οξυγόνου • Ανάγκη μηχανικής υποστήριξης

Hydroxychloroquine Αναστέλλει την ενδοκυττάρια είσοδο του ιού αυξάνοντας το pH των ενδοσωματίων Να αποφεύγεται σε ασθενείς με ψωρίαση και πορφυρία Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει παράταση του QT Να χορηγείται με προσοχή ειδικά όταν συνχορηγείται και με άλλα φάρμακα που προκαλούν παράταση του QT όπως η azithromycin και LPV/RTV Να χορηγείται με προσοχή σε παιδιά με έλλειψη G6PD, με χρόνια ηπατικά προβλήματα, με μυοπάθεια και νευρολογικά νοσήματα. Παιδιά: 7 mg/kg/day PO ανά q12-24h (max 400 mg/day) Διάρκεια: 5 ημέρες συνολικά Ενήλικες: 400 mg δόση εφόδου PO q12h x 2 ημέρα 1, και ακολουθεί θεραπεία συντήρησης με 200 mg PO q12h on Ημέρες 2-5

Lopinavir/Ritonavir

Η χορήγηση του

φαρμάκου Lopinavir (LPV) είναι αναστολέας πρωτεϊνάσης Αναστολέας και υπόστρωμα του CYP3A; Παρουσιάζει σημαντικές αλληλεπιδράσεις με Ηλικίες 14 ημερών 12 μηνών: LPV 300 mg/RTV 75 mg/m2/dose PO δύο

επιλέγεται σε περιπτώσεις αδυναμίας χορήγησης υδροχλωροκίνης Ritonavir (RTV) αναστέλλει το CYP3A μεταβολισμό του LPV αυξάνοντας τις συγκεντρώσεις του στον ορό άλλα φάρμακα. Μπορεί να προκαλέσει παράταση του QT ή/και παράταση του PR φορές την ημέρα >12 μηνών: LPV 230 mg/RTV 57.5 mg/m2/dose PO δύο φορές την ημέρα (max 400 mg LPV/100 mg RTV ανά δόση) Kaletra διάλυμα: LPV 80 mg with RTV 20 mg per 1 mL Kaletra χάπι: LPV 100 mg/RTV 25 mg και LPV 200/RTV 50 mg Διάρκεια θεραπείας μέχρι 14 ημέρες

Αριθμός χαπιών LPV 100 mg/RTV 25 mg PO στα παιδιά δύο φορές την ημέρα

15 to 25 kg 2 χάπια

>25 to 35 kg 3 χάπια

>35 kg 4 χάπια

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Cai J, Xu J, Lin D, et al. A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis Published Online First: 28 February 2020. doi:10.1093/cid/ciaa198

Cao, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Eng J Med 2020 Gautret, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents 2020

Chen Z-M, Fu J-F, Shu Q, et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus. World J Pediatr Published Online First: 5 February 2020. doi:10.1007/s12519-020-00345-5

Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, Tong S. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics. 2020 Mar 16:e20200702. doi: 10.1542/peds.2020-0702

Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020 Mar 23. doi: 10.1111/apa.15270.

Lu X, Zhang L, Du H, Zhang J, Li YY, Qu J, Zhang W, Wang Y, Bao S, Li Y, Wu C, Liu H, Liu D, Shao J, Peng X, Yang Y, Liu Z, Xiang Y, Zhang F, Silva RM, Pinkerton KE, Shen K, Xiao H, Xu S, Wong GWK; Chinese Pediatric Novel Coronavirus Study Team. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020 Mar 18: NEJMc2005073. doi: 10.1056/NEJMc2005073.

Sun D, Li H, Lu X-X, et al. Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center’s observational study. World J Pediatr Published Online First: 19 March 2020. doi:10.1007/s12519-020-00354-4

Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020 Mar 5. doi: 10.1002/ppul.24718.

Yao, et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis 2020 Alhazzani, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 2020. Available at: https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19- Critical-Care-Guidelines.pdf